子宮肌瘤患者的另一種選擇-子宮動脈栓塞術- : 2015

治療子宮肌瘤的新趨勢～影像導引下的微創手術

中國古語云：身體髮膚，受之父母。教導我們注意並愛護自己的身體的器官，不要輕易毀壞。

記得當年我還是實習醫師的時候，非常崇拜外科系的醫生，無論是重建或切除手術，利用手上的手術刀，配合熟練的刀法，各種各樣的腫瘤和臟器便從身體內切除掉，當然，手術刀便成為解決病人毛病的利器。

曾幾何時，很多大型手術都被其它新方法所取代，它們被稱為介入性影像醫學和微創治療醫學，手術刀被各種各樣的細針、導管、內視鏡和腹腔鏡等取代，無論是外科、內科或影像醫學科的醫師，他們藉著醫學影像設備的引導，來進行抽吸或切片診斷、治療或引流術，比起傳統手術而言，是一種較不具侵襲性的特殊方法，是目前主張微創治療醫學的主流。一般而言，外科醫師使用腹腔鏡，內科醫師使用超音波和內視鏡，影像醫學科醫師使用電腦斷層儀和血管攝影機來作為引導手術的方法。

子宮肌瘤佔子宮膨大原因的4成，在台灣，大部份子宮肌瘤的治療方式皆為手術切除，有些時候因子宮肌瘤太大，甚至要作子宮全切除術。但是這些都是很早以前的想法，早在1991年，有一名法國的醫師便率先使用非傳統手術的方法來治療子宮肌瘤，直至目前，在美國有超過250個醫學中心使用影像導引下的顯微手術來處理子宮肌瘤。跟據追蹤研究，有9成病患在3個月內症狀獲得顯著改善，所有病患在2年內症狀完全消失；子宮肌瘤也會縮小一半的大小，影像導引下的微創手術失敗的比率相當低，而且沒有傳統手術的併發症。

影像導引下微創手術的方法是利用血管攝影機和導管，找出兩側的子宮動脈，利用栓塞劑加以阻斷，整個過程約需一個多小時，術後可能有持續幾天的疼痛，都可以利用簡單的止痛消炎藥物加以控制，出院後也只需要短暫性的門診追蹤即可。

影像導引下子宮動脈栓塞手術是在臨床上證明有效的療法，能有效地縮小子宮肌瘤，更重要的事，是妳仍能保有妳的子宮。

作者：臺安醫院影像醫學科主任　池永昌醫師

出處：臺安醫訊第90期

資料來源：http://www.tahsda.org.tw/newsletters/?p=2516#.VRo77_mSzTo

李耀泰尹長生* 陳福民台灣醫界 2002, Vol.45, No.1

以動脈栓塞治療出血和癌症等病已有多年，在婦產科方面，子宮動脈栓塞(uterine artery embolization, UAE)對子宮頸癌、子宮內膜癌、絨毛膜癌和產後的出血，均證明有不錯的成功率，對子宮動靜脈間異常所產生症狀亦有部分功效。最近，更證實子宮肌瘤的治療有效且安全。以這種趨勢發展，UAE很可能取代子宮切除術成為治療子宮肌瘤的一種選擇，如有人比照篩檢唐氏症寶寶，醫師有告知的義務，即在子宮肌瘤切除子宮前是否亦有義務要告知有此新法？為避免可能的法律糾紛，婦產科醫師對此方法應有一番了解。

子宮肌瘤乃婦女生殖器官最多的良性腫瘤，甚易由超音波或核磁共振診斷出來。在停經前婦女，子宮肌瘤的比例有20%至77%(1)。如有家族子宮肌瘤病史、未曾生育和肥胖則機會更高。子宮肌瘤產生症狀包括：經血過多、經痛、頻尿、排便異常、腹脹和性交痛等。對有嚴重症狀且已完成生育者，標準有效的治療是經腹部、陰道和腹腔鏡行子宮切除。對欲保留子宮或生育能力者，則行肌瘤切除。這些均被認為具有侵犯性。微侵犯性的治療則包括：肌瘤熔解術myolysis (經腹腔鏡以電燒、雷射、超音波或冷凍將肌瘤熔解)，及荷爾蒙治療(如gonadotropin releasing hormone-GnRH、mifepristone等)。但這些方法一般認為適應範圍及成功比例皆不大。因此，當UAE被介紹安全有效又能保留子宮時，便成為大家注意的焦點。

子宮動脈栓塞綜合介紹

在生理方面探討

子宮肌瘤的生長，一向被認為與血管有關，甚至相信來自血管壁的肌纖維。減少子宮動脈血流對肌瘤的影響大於對子宮本身的影響。因子宮除子宮動脈外尚受卵巢動脈和陰道血管的供血。UAE後以MRI來觀察，一週內子宮缺血即恢復正常，肌瘤則因缺血而產生玻璃狀變性(hyaline degeneration)。故有症狀肌瘤在UAE後可減小肌瘤、減少經血量和腹脹。

過　程

由放射科醫師在全程在螢光監視屏下，從右側股動脈放入5F (1.66mm)導管，往上超過主動脈分叉至對側下腹動脈，再至左側子宮動脈，以顯影劑注射確定子宮動脈後，便注入填塞物，直至子宮動脈血流完全停止，然後導管抽出。用同樣方式操作右側子宮動脈之栓塞。如左側子宮動脈太細不易放入導管，則可先栓塞右側子宮動脈，等數分鐘後，左側子宮動脈會明顯變粗(2)。過程約需1小時。特別要注意的是，一旦發現子宮動靜脈先天異常相通，則不能做此手術，因可能會造成肺臟或腦部栓塞。

適應症和禁忌症

1. 適應症凡乃超音波或MRI證明患子宮肌瘤且有嚴重症狀者，如貧血、骨盆腔疼痛、經血過多、腹脹及壓逼症狀。肌瘤大小不是實施栓塞法的理由，在文獻上有7Kg大肌瘤仍成功使用栓塞法。術前應避免使用GnRH，因會減少動脈直徑而使手術進行困難。

2. 禁忌症絕對禁忌症包括：惡性子宮肉瘤、懷孕、及家庭尚未完成者。最好先做子宮內膜搔刮術來排除子宮內膜癌的可能。惡性子宮肉瘤(sarcoma)與子宮肌瘤相似，不易分別，約500例肌瘤會有1例子宮肉瘤。故如腫瘤長的太快仍應考慮子宮切除，對存有婦科感染者應先予以藥物治療。雖然有報告UAE後仍有生育能力，甚至產下足月嬰兒(3)，但僅屬個例，不足為引。相對性禁忌包括：慢性輸卵管炎及凝血功能疾病。由於曾有報告黏膜下肌瘤(submucous fibroid)在接受UAE後，因感染導致敗血症和DIC (disseminated intravascular coagulation)而死亡(3)，故在感染控制上應做特別考量。

結　果

全世界至1999年報告，已有超過6000例婦女接受UAE (4)，Lund等(5)收集九篇文獻，在366例有症狀子宮肌瘤患者接受UAE，其中286位有追蹤資料。這些患者平均年齡為42歲(27-58歲)，追蹤時間由2至60個月。大部分患者以前有接受過黃體素、GnRH治療，少數有接受子宮肌瘤摘除手術。接受UAE後腫瘤體積平均減少57% (36%-77%)，87%婦女對經血過多、疼痛和腹脹之減輕感到滿意。2.1%因技術困難，只能栓塞單側子宮動脈，則效果較差。醫院停留時間由數小時至兩天，住院主因栓塞後子宮肌瘤缺血產生的痛，需要用口服或注射止痛藥。

UAE後，有5%婦女做子宮切除，1%須做子宮肌瘤摘取(5)。McCluggage WG等(6)報告有10例接受兩側UAE後因為敗血症、出血，或肌瘤從子宮頸凸出，接受子宮切除。肌瘤的病理變化包括：大量壞死、玻璃狀變性、鈣化、血管栓塞症、血管內異物細胞的反應，部分病例在子宮肌肉層、子宮頸、和卵巢旁(paraovarian)亦有血管內異物反應。反之，少數病例在肌瘤外，有子宮肌肉壞死和微少膿腫，偶亦可見子宮外炎症反應。值得注意的是有一例990g壞死組織和250g子宮，病理檢查結果為類上皮性子宮肉瘤(epitheloid leiomyosarcoma)。Aziz等(7)報告4病例，在切除子宮前一天接受實驗性UAE，檢驗切除的子宮標本，發現栓塞物質存在於0.3mm直徑以上的動脈，最多在1-2mm直徑以上的動脈，但不存在arterioles中。

副作用及合併症

1.與過程有關的包括：鼠蹊部放動脈導管處有血腫塊或感染，法線穿破動脈，產生腹膜後血腫、血管炎栓塞等。術後24小時常常有嘔心。

2.與手術有關的主因組織缺血所引起的骨盤腔疼痛：如使用栓塞物較大粒，則疼痛會減少，但將來結果亦較差。如同時注射lidocaine或bupivacaine 0.5% (5-10ml)，則術後疼痛會減少。疼痛大多在手術後10至20分鐘便發生，6至18小時會消失，但亦可持續數天。有一例產生大片壞死及空洞的肌瘤疼痛長達數月(8)。痛的嚴重程度有需要使用硬膜腔外麻醉、靜脈自控麻醉者。Worthington Kirsch等(9)報告一例，在UAE後12天因嚴重腹痛而接受子宮切除，發覺子宮重＞7Kg，內全部為梗塞(infarction)，但子宮內膜正常，故UAE後可能因痛需要切除子宮。

3.栓塞後症候群(postembolization symdrone)：術後輕微發燒(＞37.5℃)，輕度白血球增加，及非膿性陰道分泌物稱之。因並不是真正感染，常在一週內消失(6,8)。Goodwin等(10)報告一例，在UAE後三週因子宮內膜炎和子宮內膿腫接受子宮切除，病理證實有兩側慢性輸卵管炎。故UAE後如有發燒≧38.5℃，腹痛或膿狀分泌物，則必須住院注射抗生素，不能視為栓塞後症候群。

4.UAE後死亡：Vashisht等(11)報告一51歲婦女因子宮黏膜下肌瘤接受UAE，25天後死於敗血症、DIC和多種器官衰竭。作者認為黏膜下肌瘤感染機會很高，值得謹慎。我們相信因黏膜下肌瘤原本即與體外相通，當其蒂部缺血，導致肌瘤大量壞死，很易成為厭氧菌繁殖而至敗血症。Walker等(4)在6,000例接受UAE手術患者中發現兩例死亡，死亡率為1:3000。在義大利另有報告死亡，在UAE後12小時，發生呼吸急促、昏厥、低血壓和心跳停止(3)。解剖發現因骨盆腔靜脈血栓導致肺栓塞(embolism)而死亡。Rosenthal(12)指出高胎次婦女會因血管纖維化使子宮動脈之肌肉層變厚，而高齡婦女又會有子宮動脈內膜(intima)增厚，易造成嚴重梗塞導致感染致死。故高齡經產婦或有動脈疾病婦女，應特別注意。

5.子宮肌瘤由陰道排出：Berkowitz等(13)報告三例在接受UAE後肌瘤從陰道排出。首例子宮約28週大(23.5 x 11.5 x 16.1cm)，含多個肌瘤。在UAE後10日，先排出一個肌瘤，再兩週後又排出一肌瘤，又一週後，再排出三個肌瘤，子宮最後約15週大小。第二例子宮大小約26週大，接受UAE後10天由子宮頸排出一黏膜下肌瘤。第三例子宮約15週大小，UAE後數天亦排出一黏膜下肌瘤。統計408例UAE後婦女，有4.4﹪發生組織壞死(sloughing)的肌瘤從子宮頸排出(5)。

6.對卵巢的影響：Bradley等(14)報告一41歲婦女，在UAE後便沒有月經，血液中FSH：59.8 IU/L，LH：23 IU/L，estradiol＜60 pmol/L，疑為UAE引起之早熟性卵巢功能衰竭，故該作者建議在做UAE前皆先檢查FSH。做UAE時，卵巢約接受20-50 mSV輻射線，此劑量為絕育劑量的0.4% (5)，故影響應不大。而Aziz等(7)報告，栓塞物質可發現於部分mesovarium和mesosalpinx中，表示子宮動脈和卵巢動脈有所溝通；同時，栓塞之PVA粒子在日後是否會溶解，仍未確定，故UAE是否會影響卵巢功能，有待日後更多的研究。

7.骨盤腔器官的缺血：如不小心將PVA粒子栓塞至下腹動脈中錯誤的分支，可能產生下肢麻痺、膀胱壞死等合併症。由有經驗放射科醫師使用數位血管攝影設備，則可將這類錯誤減至最少。

長期的追蹤

PVA粒子為不吸收物質，故能造成長久血管阻塞的效果，但時間一久，再密的PVA幾乎都會再通(recanalization)(7)，加上可能有新的血管及側枝循環，這些都會影響長久的結果，但到目前為止，尚未有肌瘤復發的報告。子宮肌瘤會受動情素和黃體素影響，但梗塞後肌瘤的玻璃化物質中無法測到動情素和黃體素的接受器(5)，故不會受荷爾蒙刺激而再生長。接受UAE是否會影響懷孕的結果，因案例太少，仍無結論，但一般認為UAE後婦女不應再懷孕。

結　語

UAE乃最近發展出來一種治療有症狀肌瘤的方法，費用較便宜，且簡單、有效、安全，同時避免手術切除子宮或肌瘤的危險，減少住院時間和避免輸血，在心理上較切子宮易為婦女接受。但對子宮黏膜下肌瘤、有骨盆內感染現象、年齡大的經產婦、疑有惡性腫瘤可能性、或想再懷孕仍應避免。最近，有些醫師利用腹腔鏡切斷子宮動脈來取代UAE，雖可避免一些栓塞物質流至肺部危險或影響卵巢功能，卻會多一些麻醉、出血、輸尿管及血管傷害的危險。二者的原理是相同，效果應相似，UAE的結果可作參考。此類方法是否可取代子宮手術，需要經過有控制組的比較，及長期追蹤，才有定論。

參考文獻

1.Vollenhoven B: Introduction: the epidemiology of uterine leiomyomas. Bailleres Clin Obstet Gynecol 1998;12:169-176.

2.Worthington-Kirsch RL: Flow redistribution during uterine artery embolization for the management of symptomatic fibroids [letter]. J Vasc Interv Radial 1999;10:237-238.

3. Vashisht A, Studd JWW, Carey AH, et al: Fibroid embolisation: a technique not without significant complication. Br J Obstet Gynecol 2000;107:1166-1170.

4.Walker W, Worthing-Kirsch RL: Fatal septicaemia after fibroid embolization [letter]. Lancet 1999;354:1730.

5.Lund N, Justesen P, Elle B, et al: Fibroids treated by uterine artery embolization. A review. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:905-910.

6.MaCluggage WG, Ellis PK, McClure N, et al: Pathologic features of uterine leiomyomas following uterine artery embolization. Int J Gynecol Path 2000;19:342-347.

7.Aziz A, Petrucco OM, Makinoda S, et al: Transarterial embolization of the uterine arteries: patient reactions and effects on uterine vasculature. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:334-340.

8.Abulafia O, Sherer DM: Transcatheter uterine artery embolization for the management of symptomatic uterine leiomyomas. Obstet Gynecol Surv 1999;54:745-753.

9. Worthington-Kirsch RL, Popky GL, Hutchins FL: uterine arterial embolization for the management of leiomyomas：quality-of-life assessment and clinical response. Radiology 1998;208:625-629.

10.Goodwin SC, Vedanthan S, McLucas B, et al: Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids. J Vasc Interv Radio 1997;8:517-526.

11.Vashisht A, Studd J, Carey A, et al: Fatal septicaemia after fibroid embolization [letter]. Lancet 1999;354:307-308.

12.Rosenthal A N：Correspondence. Fibroid embolisation: a technique not without significant complicant. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:337.

13.Berkowitz R P, Hutchins FL, Worthington-Kirsch RL: Vaginal expulsion of submucosal fibroid after uterine artery embolization. A report of three cases. J Reprod Med 1999;44:373-376.

14. Bradley EA, Reidy JF, Forman RG, et al: Transcatheter uterine artery embolisation to treat large uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:235-240.

台北中山醫院婦產科康寧醫院婦產科*

資料來源：

http://www.tma.tw/ltk/90440736.htm

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